患者姓名:

证件号码:

联系电话:

所患疾病:

就诊医院:

筹款金额:

筹款标题:

求助信:

1.病人照片：

2.身份证：

3.手持身份证：

4.户口本：

5.出生证明：

6.疾病证明：

7.病历：

8.居委证明：

照片格式说明：
1、病人照片（可多张，最好有生病前后的照片一起）
2、身份证（必须）
3、手持身份证（必须）
4、户口本（患者本人，如非本人申请，需提供申请人户口本）
5、出生证明（10岁及一下儿童患者求助须上传）
6、疾病证明（疾病诊断，需加盖公章）
7、病历
8、居委证明（需加盖公章）